いまさら聞けない薬歴記載

「薬歴の内容がまとまらない」はこの書き方3ポイントで解決します

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「薬歴の内容がまとまらない」はこの書き方3ポイントで解決します

【薬歴がまとまらずに悩む人】
わたしの薬歴って正しく書けてるのか不安だな。薬歴ってどうすれば内容がまとまるんだろう。特に「A」がどう書けばいいかわからないんだよ。

そんな悩みに答えます。

 

【本記事の内容】
・「薬歴の内容がまとまらない」はこの書き方3ポイントで解決します
・薬歴の書き方を解説!ひとまず基本を理解しておこう!
・【解決】薬歴の「A」をどう書けばいいかわからない問題

 

この記事を書いているボクは、調剤薬局で9年勤めてる薬剤師。管理薬剤師歴は4年ほど。薬局長や薬剤師会の理事なんかもしています。若手薬剤師の「いまさら聞いていいの?」って疑問を解決するためのブログを執筆。ただいまがん治療認定薬剤師の取得に向けて勉強中。

 

「薬歴の内容がまとまらない」はこの書き方で解決します

毎日書くけど、いまいち整理できてない気がする

薬歴がまとまらないって悩みはないですか?

 

薬剤師として働いて数年経つと、なんとなく薬歴は書けます。

でも「薬歴コレで合ってるのかな?」ってことをいまさら聞けないことありませんか?

特にどこがおかしいかわからないけど、なんとなく違和感があるって時は聞きにくいですよね。

 

今回はそんな「薬歴のいまさら聞けない」を解決していきましょう。

 

内容を上手くまとめるために必要な知識は3つ。

 

SOAPの構造を理解する

・プロブレムを意識する

・指導に必要なことに内容を絞る

 

この3つです。

順番に見ていきましょう。

 

SOAPの構造を理解する

薬歴の書き方に決まりはありません。

SOAPが一般的な書き方になっていますが、他の書き方でも大丈夫。

とはいえSOAPだと必要な項目を満たしやすい

地域によってはSOAP形式で書いてないと個別指導で引っかかったりもするのでSOAPが無難です。

 

SOAPとは、

  • SSubjective:主観的情報)
  • Oobjective:客観的情報)
  • AAssessment:評価)
  • PPlan:計画)

の順に指導内容を書く方式です。

 

ざっくりした書き方にすると、

 

話てて得られた情報(S)+検査などで得られた情報(O

SOを元に「あなたが分析した」評価(A

Aに基づいて決定した指導内容など(P

 

患者さんとの服薬指導の内容をこの順番に書いていくとまとまります。

今まで別の書き方で慣れていなければSOAPを理解しつつ書いてみてください。

 

プロブレムを意識する

SOAPで話をまとめる時にポイントとなる考え方が

「プロブレムを意識する」

プロブレムとは患者さんのメインの問題点のことです。

 

SOAPの中にいろんな問題点が混ざっているとわかりにくい

日常会話でも急に違う結論を言われたら、話がわからないですよね。

 

「甘いものが食べたいな(S)。ホットケーキミックスくらいならある(O)けどよし、麻婆豆腐に決まり(P)!」

どこからその結論来たん!?ってツッコミを入れたくなります。

こんな話し方はしませんよね。

 

 

実際の指導だと例えば、

下剤が処方追加になった患者さんだとプロブレムは「便秘の解消と下剤の使い方」です。

 

プロブレムを中心にSOAPを書くと薬歴がまとまります。

 

プロブレム:「便秘の解消と下剤の使い方」

 

「数日お通じがなくてお腹が張ってる。下剤追加してもらった」(S

マグミット錠330mg 頓服追加(O

便秘症状により追加。マグミットの調節服用に関して指導(A

数日便秘が続く場合にマグミット服用してください。調節服用可能です。腹部の痛みなどが強ければ中止してください。(P

 

SOAPが「便秘」をテーマにまとまっているので、内容が読みやすくなっています。

 

いろんなプロブレムの話をバラバラに書くと読みにくくなります。

 

「今回の患者さんのプロブレムはなんだろう」

と問題点を見つけるクセをつけることで薬歴は書きやすくなります。

 

プロブレムが見つかりにくい場合は、

・処方内容の変わったポイント

・副作用が出やすそうな薬

・飲み方が難しい薬

 

こういったところに注目して服薬指導をし、薬歴をまとめてみるようにしてください。

 

指導に必要なことに内容を絞る

薬歴にはいろんな意味がありますが、業務日誌としての意味が大きいです。

そのため次に指導する人にわかりやすいのが一番。

 

「孫が家に遊びに来た」などの不要な情報をSに盛り込みすぎると読みにくくなってしまいます。

ばさっと切り捨ててしまいましょう。

 

一応残したい時はメモ欄や別のSに書くなど、指導のSOAPとは違うところに書くと邪魔になりません。

 

「孫が来て食べるものが変わったから血糖値が少し上がってしまった」

コレだと治療に必要そうですよね。

体調変化につながり、一時性を持たせたい時は極力短く内容を入れるようにしましょう。

 

 

あくまで患者さんの体調変化や服薬指導の記録として必要なことを集中して書きましょう。

・治療に必要な内容→SOAPとして書く

・必要か迷う内容メモ欄とかに書く

・関係ない雑談書かない

 

こんな感じで仕分けてしまいましょう。

 

薬歴の書き方を解説!ひとまず基本を理解しておこう!

そもそも、どうして薬歴を書かないといけないのか。

何となくわかってても根本的なことってなかなか聞けないですよね。

なぜ書かないといけないかの基本をざっくり説明します。

 

薬歴はどうして書かないといけないのか

大きな理由は2

・保険請求の根拠を残す

・治療で必要な情報を記録する

薬剤師が仕事をする上で診療報酬を算定してお金をもらいます。

少なくとも7割は保険に請求して振り込んでもらいます。

 

請求する点数の根拠を薬歴に残しておく必要があります。

残しておかないと個別指導で指摘され、お金を返さないといけないことが。

せっかく頑張って算定して返戻はもったいないのできちんと記録しておきましょう。

 

また、薬剤師として患者さんからの情報を残しておかないと継続的な薬の管理ができません。

治療に必要な記録をするって意味でも薬歴を書くのは大切ですね。

 

薬歴の要件をみておきましょう

服薬指導をすると「薬剤服用歴管理料」を算定できます。

薬剤服用歴管理料の算定要件を一応押さえておきましょう。

 

  • 患者ごとに作成された薬剤服用歴に基づき、薬剤の基本的な説明を行う。
  •  服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、薬剤の必要な指導を行う。
  •  手帳がある場合、調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量その他服用について注意すべき事項を手帳に記載する。
  • 薬剤服用歴や患者等からの情報により、これまでに投薬された薬のうち服薬していないものの有無の確認を行う。
  •  必要に応じて後発医薬品に関する情報(後発医薬品の有無及び価格に関する情報を含む。)を患者に提供する。

 

要約すると、

  • 薬歴をみて基本的な説明をする
  • 手帳を確認する
  • 今まで処方された薬を飲んでいるかどうかを確認する
  • 後発品の説明をする

他にも嗜好品や併用薬など基本事項の定期的な確認も必要です。

 

薬歴の表紙の確認も定期的にしないといけないと覚えておいてください。

 

【解決】薬歴の「A」をどう書けばいいかわからない問題

薬歴がまとまらないって相談で一番多いのは

A」ってどう書けばいいんですか?

コレって「O」ですか?「A」ですか?

って「A」をどう書けばいいかわからないって悩みです。

 

結論は、薬剤師っぽく考えを書けばまとまります

 

つまり情報ではなく、分析した内容をAに根拠付きで書こうってことです。

なぜなら「A」は薬剤師としての「評価」なので、あなたの薬剤師としての考えです。

 

根拠のある「A」は

材料分析判断 の順で書くとまとまります。

 

例えば血圧の薬が追加になった場合、

血圧150/90のためアムロジピン追加になっている(材料)

服用により血圧の低下が起きると低血圧症状が生じる可能性がある(分析)

ふらつきや起立性低血圧による事故のリスクに関する指導が必要(判断)

こんな順番で書くとまとまります。

 

何が起きて、この薬だとこういうことが起きそうだから、何を指導しよう

って順番ですね。

 

ちなみにO」か「A」か判断しにくい情報もあります。

情報にもよりますが、迷ったら「A」に書いておけば間違いないです。

 

迷っているってことは、素のまま情報でないことが多いので意識していなくても薬剤師としての判断が入っていることが多いので「A」で大丈夫です。

SOAPで書く場所が違うってことで個別指導に引っかかったりはしないのでそこまで気にしなくてOKですよ)

 

なので薬歴の「A」をどう書けばいいか問題をまとめると

・薬剤師としての考えをまとめる

・何が起きて、この薬だと何が起きるか考えて、何を指導するか の順に書く

・「A」かどうか迷ったら「A」に書いておけばOK

 

このあたりのポイントを押さえていけば迷わず薬歴を書けます。

書き方のコツを意識しつつ、業務で活用してみてください。

 

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